Tecnoloxía láser fraccional: un compromiso entre eficiencia e seguridade

Hoxe en día, no arsenal da dermatocosmetoloxía moderna, hai unha gama bastante ampla de métodos para corrixir diversas imperfeccións estéticas da pel - cáscaras químicas, dermabrasión mecánica, tratamento con láser, microdermabrasión, contorno de plástico e outras. Non obstante, novas direccións e tecnoloxías na industria da beleza están en constante evolución e mellora.

Esta tendencia é particularmente típica para métodos de hardware, especialmente para a medicina con láser. O uso de láseres, primeiro en dermatoloxía e despois en cosméticos, pasou un tempo impresionante. Pasaron máis de 25 anos desde que apareceu un dos métodos máis novos de tratamento con láser - fototermólise selectiva. Os pioneiros desta dirección, os estadounidenses RR Anderson e JA Parrish, determinaron o destino dos láseres fraccionados na medicina e fixéronos indispensables para o tratamento de imperfeccións cutáneas tan estéticas como os hemangiomas capilares. Manchas de viño de porto, hipertricose, tatuaxes, rosáceas, trastornos dos pigmentos, fotografías, engurras, etc.

Técnicas modernas de remodelación da pel

Vivimos nunha época na que máis persoas viven na vellez que nunca. E dado que moitos deles seguen activos, a loita contra o envellecemento da pel é un dos problemas máis importantes da medicina estética.

A cirurxía plástica pode rexuvenecer a forma da cara eliminando o exceso de pel. Ao mesmo tempo, non obstante, a pel permanece alterada co tempo (envellecemento relacionado coa idade) ou por factores externos (envellecemento lixeiro). Tamén é importante que a maioría dos pacientes queiran parecer máis novos sen cirurxía.

Neste caso, que método se debe empregar para influír na pel e que se debe facer no seu interior para rexuvenecelo realmente?

Todos os métodos cos que se pode mellorar o aspecto da pel combínanse nun único principio: Teñen un efecto traumático na pel e desencadean fibrosis, o que leva a tensión e compresión.

Actualmente, a dermatocosmetoloxía usa tres tipos principais de efectos de remodelación na pel, incluído:

• estimulación química: pelas químicas con ácidos (ácido tricloroacético, ácido glicólico, etc. );
• estimulación mecánica - dermabrasión mecánica, microdermabrasión, mesoterapia, recheos, subcisión con agullas;
• Estimulación térmica: ablación de láser, levantamento térmico con láseres e fontes de luz de banda ancha, levantamento de alta frecuencia, métodos fraccionados.

Estimulación química

Históricamente, a peladura de ácido (peladura) foi o primeiro método de rexuvenecemento da pel. O principio de descascado é unha destrución parcial (como ocorre coa peladura superficial) ou case completa (como coa peladura media e profunda) da epiderme, nociva para os estruturas dos fibroblastos e dermis. Este dano desencadea unha resposta inflamatoria (canto máis forte, maior é o volume de destrución en si mesmo), o que leva a producir coláxeno adicional na pel.

Non obstante, para obter o resultado desexado, a epiderme debe ser sacrificada ao pelar. Os experimentos de queimaduras enganaron a moitos e supostamente "probaron" que a epiderme é un órgano auto-renovador que se recupera rapidamente sobre a zona danada. A este respecto, as matogueiras volvéronse cada vez máis agresivas cara á epiderme (por exemplo, un pelado profundo de fenol) durante un período de tempo, ata que finalmente os problemas acumulados levaron aos especialistas a darse conta da malignidade deste, un método que finalmente leva ao adelgazamento da pel.

Os defensores da exfoliación profunda ignoraron os problemas emerxentes. A súa esencia era que debido á destrución das papilas da derme e ao debilitamento da nutrición, a epiderme faise máis fina e o número de células da capa picante redúcese significativamente en comparación co que había antes de pelar. Unha diminución da función de barreira do estrato córneo leva a unha diminución da humidade da pel. (É por iso que case todos os pacientes sofren seca da pel tras unha pelada profunda prolongada. ) Simultáneamente, a introdución de pelos máis lixeiros (con ácido tricloroacético e ácidos de froitas) non cumpriron as súas esperanzas de tensar a pel de forma eficaz.

Estimulación mecánica

Dende os métodos de estimulación mecánica de cambios involutivos na pel, a dermabrasión mediante dispositivos rotativos (a velocidade de v; rotación de cortadores de ata 100. 000 rpm) merece unha atención especial. Actualmente os dispositivos Schumann-Schreus están en uso (Alemaña)

O método só se pode usar nun hospital cirúrxico, xa que o procedemento require anestesia, tratamento postoperatorio da superficie da ferida, un aseo especial para os ollos e a boca, así como dispositivos para alimentación do paciente (debido a que o pronunciado edema postoperatorio, que ocorre 2-3 días despois do procedemento, dificultando a apertura de ollos e boca).

O método é moi eficaz, pero desgraciadamente a dermoabrasión mecánica ten un alto risco de complicacións como:

• hiperemia postoperatoria persistente;
• a aparición de áreas de despigmentación debido á destrución de melanocitos cando o cortador penetra na membrana do soto;
• infección da superficie da ferida;
• Cicatrices (se o cortador está inmerso demasiado na pel)

Todo isto determinou a aplicación limitada deste método na práctica clínica.

estimulación térmica

Rediseño ablativo

Desde finais dos anos 80, os láseres utilizáronse para rexuvenecer a pel eliminando capas de tecido (ablación) [4]. A eliminación precisa e traumática da capa superficial da pel cun láser de dióxido de carbono estimula a síntese do seu propio coláxeno. A cantidade aumenta varias veces despois do procedemento. A continuación, reorganizarase gradualmente.

O uso dun láser CO2 foi o máis eficaz cando foi exposto a un efecto térmico profundo en todas as capas da derme, que se manifestou externamente a través do efecto de tensar a pel. O procedemento coñécese como "dermabrasión láser" ou "resurfacción por láser" e, en termos de eficiencia, non podería haber outro método de rexuvenecemento da pel que existise no seu momento (Fig. 1).

Fig. 1. Esquema de reaparición da pel tradicional con láser (dermoabrasión láser)

Non obstante, o láser CO2 tamén causa unha serie de complicacións. Ademais, outros estudos demostraron que un efecto tan profundo sobre a derme estimula a formación de tecido fibroso en maior medida que o de coláxeno que contribúe á síntese dun novo normal [5]. A fibrose desenvolvida pode facer que a pel se vexa naturalmente pálida. O coláxeno sintetizado despois do tratamento é reabsorbido despois duns anos como calquera coláxeno formado no sitio da cicatriz. Como resultado da adelgazamento da epiderme, causada pola atrofia da capa papilar da derme, aparecen engurras finas na pel. Debido ao debilitamento da función de barreira do estrato córneo, o contido de humidade da pel diminúe e atrófica.

Os láseres de erbio-aluminio-yrio-granato-erbio apareceron un pouco máis tarde. Tales vantaxes dun láser de erbio como menor profundidade de penetración térmica (os láseres de erbio penetran ata unha profundidade de 30 μm, láseres de CO2 - ata 150 μm) e (como resultado) excitaron o menor risco de queimaduras e carbonización do tecido, así como a relativa barata (imEn comparación cos láseres de dióxido de carbono) a atención de moitos especialistas de todo o mundo.

Non obstante, a medida que se gañou experiencia con estes dous tipos de instalacións, a opinión desenvolveuse entre os expertos de que os láseres de CO2 son máis eficientes [6]. A pesar dos efectos negativos da dermoabrasión láser con dióxido de carbono descrito anteriormente, este procedemento segue sendo indispensable para corrixir as cicatrices de acne. Ademais, pode verse como unha alternativa ao tensado cirúrxico da pel: de todos os métodos de remodelación, só a exposición a un láser CO2 pode realmente ter un efecto pronunciado na contracción de coláxeno cun efecto de levantamento clínico visible.

O problema con todos os métodos descritos anteriormente é que a miúdo "sacrifican" a epiderme, é dicir, causan danos considerables. Para rexuvenecer a pel e parecer realmente novo, precisa unha epiderme perfecta con propiedades naturais, papilas da derme, boa hidratación, ton normal da pel e elasticidade. A epiderme é un órgano moi complexo e altamente especializado cun grosor de ata 200 micrómetros. Esta é a nosa única defensa contra os efectos de factores ambientais negativos. Por iso, calquera que fagamos para rexuvenecer a pel, necesitamos asegurarse de que a arquitectura normal subxacente nunca estea danada.

Este concepto contribuíu á aparición de tecnoloxía de remodelación da pel non ablativa.

Remodelación non ablativa

Os dispositivos máis comúns para a remodelación da pel non ablativa son o láser de neodimio (Nd-YAG) e os diodos, así como as fontes de luz de banda ancha (IPL). O principio da súa acción - fototermólise selectiva - consiste no quentamento e destrución de estruturas que conteñen unha cantidade suficiente de melanina ou oxhemoglobina. Na pel trátase de acumulacións de melanocitos (lentigo, melasma) ou microvesselas (telangiectasia). As lonxitudes de onda emitidas empregadas nos láseres non ablativos corresponden ao máximo dos espectros de absorción da oxhemoglobina ou da melanina. O procedemento para o tratamento con láseres non ablativos e IPL é bastante seguro, o tempo de rehabilitación é mínimo, con todo, este tratamento só elimina os problemas de pigmentación e vasculares e defectos cosméticos. Neste caso, hai algún engrosamento da pel, pero o efecto acadado é de curta duración.

Técnicas fraccionais de remodelación da pel

A busca constante de novos métodos de rexuvenecemento da pel altamente eficaces e á vez seguros provocou a aparición dunha revolucionaria tecnoloxía: a emisión fraccionada de radiación láser. O método de rexuvenecemento da pel proposto deseñouse especialmente para superar algunhas das dificultades mencionadas anteriormente. En contraste cos métodos láser ablativos e non ablativos "convencionais", que están destinados a producir danos térmicos uniformes na pel a certa profundidade, os métodos fraccionarios permiten lograr o seu dano térmico microscópico selectivo en forma de numerosas columnas alteradas e áreas sen tocar arredor destas micro-feridas. deixar. Actualmente, a industria fabrica dous tipos de láseres fraccionados: non ablativo e ablativo.

O primeiro usa unha fibra óptica dopada con erbio que produce radiación cunha lonxitude de onda de 1550 nm. O láser fraccional forma miles e decenas de miles de microdamagens na pel en forma de columnas - zonas de tratamento microtérmico (MLZ) - cun diámetro de 70-150mk de profundidade a 1359mcm

Como resultado, fotocoagularase ao redor de 15-35 peles na área tratada. O cromóforo para o láser é auga. A coagulación prodúcese principalmente nas capas inferiores da epiderme e derme. O estrato córneo permanece intacto porque contén unha cantidade relativamente pequena de auga e isto reduce enormemente o risco de infección. A recuperación epidérmica é rápida debido ao pequeno volume de lesión e á curta distancia de migración dos queratinocitos. O período de curación vai acompañado de edema e hiperemia moderados, seguido de desquamación, que ocorre o 5-7 de abril. O día ocorre. O paciente practicamente non perde ningunha actividade social.

Esta tecnoloxía - fototermólise fraccionada (FF) - é un método altamente eficaz para o remodelamento fraccional de pel non ablativo. Para conseguir o efecto desexado, prescríbese tratamento por suposto. Dependendo da situación clínica, recoméndase realizar de 3 a 6 procedementos cun intervalo de 4-6 semanas. Como en calquera outro método de remodelación da pel non ablativa, o resultado final só é visible entre 4 e 8 meses despois do procedemento (efecto acumulativo).

Nos casos en que se require un efecto máis agresivo sobre a pel: para corrixir cicatrices, eliminar engurras profundas e exceso de pel, utilízase o método de ablación fraccionada (FA ou ablación dérmica profunda fraccionaria -FDDA).

O método de ablación fraccional combina as vantaxes dun láser CO2 e o principio fraccional da emisión de radiación láser. En contraste cos láseres convencionais de CO2, que eliminan toda a superficie superficial da pel por capa, as unidades FA forman un gran número de zonas microablativas (MAL) cun diámetro de ata 300 µm a unha profundidade de evaporación de 350 a 1800 µm (Fig. 2). .

Durante este proceso, a radiación láser, que penetra nas capas profundas da pel, destrúe a capa superior da epiderme. En termos de eficiencia, pódese comparar o rexuvenecemento fraccional con láser coa cirurxía plástica. Así de profunda reaparece o raio láser.

Fig. 2. O principio de funcionamento do láser fraccionado ablativo: formación de zonas microablativas - MAZ (a); Dependencia da profundidade de formación MAZ da potencia de radiación láser (b)

Como no caso da FF, o 15 ao 35% da pel da área tratada está realmente exposta (nalgúns casos ata o 70%). A recuperación despois do procedemento FA é máis rápida que despois da ablación capa por capa. Isto débese a que, significativamente, parte da epiderme e do estrato córneo permanece intacto. Inmediatamente despois do procedemento, obsérvase un sangrado na pel durante algún tempo, pero isto cesa pronto (Fig. 3 a, b).

Fig. 3. Restauración gradual da pel mediante o procedemento de ablación fraccionada: ver inmediatamente despois do tratamento (a); todos os días (b); despois de 5 días (c); 14 días (d) despois da operación

Na derme prodúcense numerosas microbiles, provocando unha cascada complexa de cambios que conducen á produción de novo coláxeno. Despois de que a hemorraxia cesara, débese eliminar o fluído seroso que queda na superficie da pel. O seu lanzamento obsérvase dentro das 48 horas posteriores ao procedemento, ata que se produce unha epitelización completa das zonas microablativas. Durante este tempo, o paciente usa medios externos especiais para a curación de feridas. Normalmente comeza a partir dos 3-4 días A pel e o inchazo aumentan (Fig. 3 c). O 7º día estes fenómenos diminúen gradualmente e o eritema segue sendo o único efecto secundario perceptible (Fig. 3d). A duración do eritema depende dos parámetros da exposición ao láser e das características da vascularización da pel. Segundo as observacións do autor, o eritema non dura máis de 3 meses.

A perda de actividade social do paciente despois do procedemento de FA dura de 5 a 10 días.

Para evitar cicatrices e manifestación de pigmentación postinflamatoria, a pel debe ser coidada. Os cosméticos decorativos pódense usar a partir dos 4-5 días. Un requisito previo para un bo resultado é o uso de cosméticos de protección solar cun alto grao de protección (SPF como mínimo 50) durante polo menos 3 meses despois do procedemento. O risco de pigmentación postinflamatoria prodúcese nun 20% dos pacientes e é xeralmente maior en pacientes con fototipos de pel IV-V. Esta hiperpigmentación é temporal e pode durar entre 1 semana e 3 meses, tamén dependendo da profundidade do tratamento e da zona da área que se estea a tratar. Para a prevención con 1-2 semanas antes do procedemento e durante outras 2 semanas despois, prescríbense axentes externos a base de hidroquinona (4%) e tretinoína (0, 1%). Os principais efectos sobre a pel facial despois do procedemento de FA son os seguintes: endurecemento pronunciado e redución do exceso de pel, nivel de pel engurrada e pel afectada por cicatrices de acne, redución de disromia, porosidade.

Este método tamén foi probado polo autor e os seus compañeiros para eliminar estrías da pel. Como demostraron estudos clínicos, o método demostrou unha gran eficacia na eliminación de case todo tipo de estrías, tanto adquiridas durante o período de puberdade como despois do parto. Comprobouse que os procesos de curación na pel do corpo son diferentes que na pel do rostro.

Mecanismo de remodelación da pel cando se usan láseres fraccionais

Consideremos os mecanismos de remodelación da pel cando usamos láseres fraccionados.

Despois da exposición ao láser, a inflamación aséptica desenvólvese na área das micro feridas formadas. Canto máis agresiva sexa a exposición ao láser, máis pronunciada é a resposta inflamatoria, o que realmente estimula a liberación postraumática de factores de crecemento e a infiltración de fibroblastos do tecido danado. A reacción que vén acompañada automaticamente dunha explosión de actividade celular, que inevitablemente leva a que os fibroblastos comecen a producir máis coláxeno e elastina. O proceso de remodelación da pel comprende tres fases clásicas de rexeneración:

• Fase I: cambio (inflamación do tecido). Comeza inmediatamente despois do dano;
• Fase II: proliferación (formación de tecidos). Comeza 3-5 días despois da lesión e dura aproximadamente 8 semanas;
• Fase III: remodelación do tecido. Dura entre 8 e 12 meses.

Débese notar que as tres fases da remodelación da pel obsérvanse tanto despois da fototermólise fraccionada como da ablación fraccionada. No primeiro caso, con todo, o efecto nocivo do láser é moderadamente agresivo, creando un cambio en cascada inflamatoria nunca é demasiado salvaxe.

Despois da exposición ao láser de ablación fraccionada, obsérvase unha imaxe completamente diferente. O trauma causado por este láser rompe os vasos sanguíneos e as células do sangue xunto co soro son liberadas no tecido circundante. O mecanismo completo de rexeneración da pel - comeza o cambio de fase - desenvólvese a inflamación aséptica. As plaquetas liberadas dos vasos danados xogan un papel importante na activación da coagulación do sangue e na liberación de factores quimiotóxicos, que á súa vez atraen a outras plaquetas, leucocitos e fibroblastos. Os leucocitos, especialmente os neutrófilos, están implicados na limpeza do tecido destruído e eliminan fragmentos de tecido necrótico que son parcialmente destruídos por fagocitosis e en parte en depósitos microscópicos que proveñen de substratos de tecido epidérmico e dérmico e melanina - depósitos necróticos microepidermicos (MENO)existen, á superficie da pel.

A fase proliferativa comeza nuns 5 días. Durante este tempo, os neutrófilos substitúense por monócitos. Os monocitos, queratinocitos e fibroblastos seguen influíndo nos factores de crecemento e ao mesmo tempo están baixo a súa influencia contraria. Os queratinocitos estimulan o crecemento da epiderme e a liberación de factores de crecemento que son necesarios para estimular a produción de coláxeno por fibroblastos. Nesta fase fórmanse novos vasos sanguíneos e fórmase intensamente a matriz extracelular.

A última fase de curación reconstructiva despois da exposición fraccionada ao láser leva varios meses.

No quinto día despois da lesión, a matriz de fibronectina "encaixa" ao longo do eixe ao longo do cal os fibroblastos están aliñados e ao longo do cal se forma o coláxeno. A transformación do factor de crecemento β (TGF-β é un axente altamente quimiotóxico para fibroblastos) e outros factores de crecemento xogan un papel importante na formación desta matriz. A principal forma de coláxeno nas etapas iniciais da curación de feridas é o coláxeno tipo III (este tipo de coláxeno está na capa superior da derme, xusto debaixo da capa base da epiderme). Canto máis longa sexa a fase de alteración, máis coláxeno tipo III prodúcese, pero en calquera caso a súa cantidade aumenta ata un máximo de 5 a 7 días despois do dano. O coláxeno de tipo III substitúese gradualmente polo coláxeno tipo I ao redor dun ano, que fortalece a pel. A circulación sanguínea normalízase gradualmente, a pel faise máis suave e ten unha cor natural.

Análise comparativa de métodos láser para remodelación da pel

En resumo, aquí móstrase un diagrama que mostra a relación entre a efectividade e a seguridade das técnicas de remodelación da pel láser.

Vantaxes dos métodos fraccionais para o rexuvenecemento da vía. As vantaxes dos métodos fraccionarios empregados na práctica clínica inclúen:

• controlou o dano mínimo na pel. Os estudos histolóxicos post-procedemento mostran un aumento no número de papilas na derme, o que caracteriza os cambios que se produciron na pel como rexeneración produtiva;
• o seu rexuvenecemento efectivo: a pel faise máis grosa, aumenta significativamente (máis do 400% (! )) a produción de coláxeno e elastina;
• tempo curado curto: en media 3 días despois da FF e 7-14 días despois da PA;
• risco mínimo de hiperpigmentación;
• a capacidade de realizar o procedemento en pacientes con pel fina;
• a capacidade de ter un efecto curativo sobre calquera parte do corpo;
• posibilidade de empregar tipos lixeiros de anestesia: con fototermólise fraccionaria, só se usa anestesia local, coa ablación fraccionaria é necesaria unha combinación de anestesia de condución e infiltración.
• Desaparición de telangiectasias (debido ao feito de que os vasos sanguíneos se rompen en tantos lugares que é imposible restauralos).

Principais indicacións para tratamentos fraccionados

Indicacións para fototermólise fraccionada:

• Aumento da densidade da pel nas primeiras etapas do envellecemento. O procedemento FF é relativamente sinxelo e pódese administrar sen medo. O efecto terapéutico pódese exercer no pescozo, o decolleté, os brazos, o abdome, as coxas e as glándulas mamarias.
• fotografa da pel;
• hiperpigmentación, melasma;
• cicatrices hipertróficas;
• estrías.

Indicacións para ablación fraccionada:

• Engurras de diferente gravidade: desde engurras finas ata moi pronunciadas (en forma de surcos);
• perda de elasticidade e firmeza da pel relacionados coa idade;
• exceso de pel nas pálpebras, pescozo e cara (como alternativa á cirurxía plástica);
• estrutura da pel desigual;
• fotografía pronunciada da pel;
• cicatrices de acne;
• deformidade cicatricial da pel despois de lesións, operacións;
• Hiperpigmentación: melasma, lentiginosis, pigmentación manchada, etc.
• disquromía vascular;
• trazas de estiramento da pel;
• queratose actínica.

Finalmente, algunhas palabras sobre as perspectivas do uso de tecnoloxías láser na medicina estética. Temos que render tributo aos fabricantes por comezar a prestar máis atención á seguridade dos procedementos médicos con láser. Tecnoloxía desenvolvida continuamente. Non obstante, a miúdo sacrificouse a seguridade do método para aumentar a súa eficacia. Ou ao revés. Un novo principio de entrega de radiación láser ao tecido atopouse nun compromiso. Cómpre destacar que os tipos de láseres seguían sendo os mesmos: erbio, dióxido de carbono, neodimio. Isto suxire que:

• En primeiro lugar, considérase o remodelado láser hoxe máis efectivo:
• En segundo lugar, a amplitude de cobertura de problemas estéticos e dermatolóxicos resoltos con estes métodos é extremadamente ampla - desde o rexuvenecemento da pel ata o tratamento de patoloxías de pel congénitas e adquiridas;
• En terceiro lugar, coa chegada da tecnoloxía fraccionada, a seguridade e eficacia do tratamento fixéronse previsibles.